Umfassende systematische Auswertung von Störfällen und sonstigen Ereignissen in industriellen Anlagen, insbesondere mit Auswirkungen auf die Allgemeinheit oder die Nachbarschaft  
Die Ziele dieses Vorhabens sind die Verbesserung der Anlagensicherheit und die Fortschreibung des Standes der (Sicherheits-)Technik durch kontinuierliches Lernen aus Ereignissen und Beinahe-Ereignissen in industriellen Anlagen. Hierdurch sollen Ereignisse verhindert bzw. ihre Auswirkungen begrenzt werden.
In diesem Sinne wurden in diesem Vorhaben geeignete und relevante Ereignisse aus nationalen und internationalen Ereignisdatenbanken ausgewählt. 
Insgesamt wurden 166 beitragende Faktoren/Ursachen identifiziert, die sieben Schwerpunkte zugeordnet werden konnten: betriebliche Regeln, systematische und strukturierte Risiko-/Gefahrenanalysen, Anlagenänderungen (Design), verstärkte Aufsicht/Sanktionen, direkte Unterweisungen von Fremdfirmen, Verantwortung des Betreibers und Alterungsmanagement/Nachrüstung.

Abstract [EN]

Comprehensive systematic analysis of accidents and other events in industrial plants, particularly with an impact on the general public or the neighborhoodThe objective of this project is to improve plant safety and to update the state of the (safety) technology through continuous learning from events and near-events in industrial plants. It is intended to prevent events or limit their effects.

A total of 166 contributing factors/causes were identified, which could be assigned to seven priorities: operational rules, systematic and structured risk/hazard analyses, plant changes (design), increased supervision/sanctions, direct instruction of contractors, re–sponsibility of the operator and aging management/retrofit.

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For RISK domains complexity under investigation cf. Par. 2.1.1  p.36-37
Ursachenkategorien / Root Causes

Download full report [DE]
https://www.umweltbundesamt.de/sites/default/files/medien/5750/publikationen/2021-04-12_texte_52-2021_auswertung_stoerfaelle.pdf

Reference to UN Sendai Framework text:
15. The present Framework will apply to the risk of small-scale and large-scale, frequent and
infrequent, sudden and slow-onset disasters caused by natural or man-made hazards, as well as
related environmental, technological and biological hazards and risks. It aims to guide the multihazard
management of disaster risk in development at all levels as well as within and across all
sectors.